Методы выполнения резекции яичников

Существует довольно большой перечень показания для выполнения такого оперативного вмешательства на яичниках, как их резекция. К счастью, при неэффективности консервативных методов лечения данная хирургическая методика позволяет женщине то ли избавиться от патологического доброкачественного новообразования системы репродукции женщины, то ли прекратить кровотечение, возникшее из сосуда яичника, либо же справиться с довольно грозным не только физическим, но и социальным диагнозом бесплодия.

Однако, кроме медицинских работников, мало кто задумывается над тем, что резекция – то далеко не одно название операции, которое переносит представительница прекрасного пола. Прежде, чем выполнить какое-либо вмешательство на придатках матки, к ним еще как-то необходимо добраться. И именно такой доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку.

Еще несколько десятков лет назад поголовно во всех ста процентах случаев операции на органах малого таза и брюшной полости выполнялись только лишь лапаротомическим способом. Что же это значит?

Лапаротомия – это отдельная операция, которая подразумевает под собой выполнение только лишь оперативного доступа к органам малого таза и брюшной полости. Это не является отдельной операцией, а сопровождает любую другую, которая проводиться, например, на кишечнике, матке либо же ее придатках.

Существует довольно большое количество доступов к органам брюшной полости, которые разняться расположением разреза на передней брюшной стенке. Они даже разняться относительно видов хирургических операций на различных органах. То есть, для доступа при оперативном вмешательстве на печени используются свои разрезы «живота», если так можно выразиться, а хирурги, оперирующие такое патологическое состояние, как аппендицит, будут делать разрез в совершенно ином месте.

Выделяют следующие виды лапаротомий, которые наиболее часто используются в гинекологической практике:

• Серединная лапаротомия;
• Нижнесрединная лапаротомия;
• Лапаротомия по Пфанненштилю;

Отличительные особенности данных видов лапаротомий заключаются в локализации разреза, а также его величине.

Серединная лапаротомия. Это хирургический доступ к органам брюшной полости и малого таза, который в настоящее время в основном используется при выполнении ургентных оперативных вмешательствах. То есть, при срочных операциях, когда нужен быстрый доступ, чтобы, как можно быстрее можно было, например, остановить кровотечение либо справиться с гнойно-инфекционным или септическим процессом. Разрез при таком виде лапаротомии выполняется от мечевидного отростка грудины, проводится к направлению к пупку, огибает его в большинстве случаев слева, а затем доходит до верхнего края лонного сочленения. Это весьма большой и травматичный разрез, однако, он дает широкий и удобный доступ к органам брюшной полости, сокращает время доступа, а также выигрывает те минуты, которые могут стоит жизней людей.

Нижнесрединная лапаротомия. Это оперативное вмешательство, при котором происходит такой же продольный разрез на передней брюшной стенке, однако, его длина в два раза меньше, нежели вышеописанный, серединный доступ. Он выполняется путем разреза живота, начиная от нижнего края пупка. А заканчивается нижним краем лонного сочленения. Данный оперативный доступ также нельзя назвать малоинвазивным, однако он все же намного меньше срединного. Такая модификация также используется при оперативных вмешательствах ургентного характера.

Лапаротомия по Пфанненштилю. Данный разрез помимо довольно объемного доступа к органам малого таза дает весьма важный нюанс, который крайне необходим и цениться в настоящее время – это прекрасный косметический эффект. Он выполняется параллельно краю лобкового симфиза, а именно на 2 сантиметра выше него. Данный разрез имеет свое название в виде разреза по «линии бикини». Такое название разрез получил за счет того, что его линия совпадает с линией плавок, при этом в большинстве случаев данного шрама от такой техники доступа не видно даже тогда, когда наступает пляжный сезон, и женщин может позволить себе такую роскошь без стеснения надеть раздельный купальник. Это наиболее часто использующийся разрез на передней брюшной стенк, который делают врачи в том числе и при резекции яичников. Так как проблемы с данными органами системы репродукции человека в основном касаются молодого, репродуктивного возраста, представительниц прекрасного пола, которые бы вряд ли хотели иметь огромный шрам на своем молодом и красивом теле.

Какой бы способ лапаротомии ни был выбран, он осуществляется по определенному принципу. Происходит разрез ткани живота послойно:

• Кожа;
• Подкожно-жировая клетчатка;
• Апоневроз;
• Мышцы (при лапаротомиях в сфере гинекологии это именно прямые мышцы живота);
• Париетальная брюшина.

На этом лапаротомия считается оконченной. И далее следует этап ревизии брюшной полости и полости малого таза с последующим началом оперативно тактики, для чего и был выполнен доступ.

Лапароскопия в гинекологической практике

Как несложно заметить, прогресс не стоит на месте. Это касается ровно всех сфер жизни. И медицина также не стала исключением. В настоящее время на место больших разрезов, травмирующих ткани только лишь потому, что через них необходимо добраться до основного органа с патологическим процессом, пришли более щадящие и перспективные методики. Уже практически все оперативные вмешательства, которые можно проводить как в хирургии урологии, гинекологии и других отраслях выполняются лапароскопическим методом. Это малоинвазивные технологии, которое при помощи маленьких, буквально сантиметровых трех разрезов могут обеспечить достаточный доступ для проведения полноценного оперативного вмешательства в полном объеме.

Что собой представляет лапароскопия, а именно при выполнении резекции яичников? Ход операции лапароскопической резекции яичников.

После того, как врач реаниматолог-анестезиолог обеспечил анальгезию представительнице прекрасного пола, врачи акушеры-гинекологи могут начинать свою работу. Вместо лапаротомии, разреза больших размеров на передней брюшной стенке, выполняются три маленьких разреза.

Первый разрез выполняется в области пупка, причем так, чтобы рубец от него был незаметен и совпадал с пупочной складкой кожи вокруг пупочного отверстия.

Сначала вводиться инструмент троакар, напоминающий по форме трубку, которым производиться прокол передней брюшной стенки. Далее по нему происходит подача в брюшную полость газа для того, чтобы создать пневмоперитонеум. Это состояние, когда брюшная полость наполнена газом для улучшения условий работы и минимизирования риска травмирования органов.

После этапа ревизии происходит этап выполнения доступа для введения инструментария, которым будет выполняться непосредственно манипуляции. Для этого под контролем видеокамеры делаются доступы в правой и левой подвздошных областях. Плюс дальнейшего проведения такого доступа в том, что все можно контролировать при помощи видеокамеры, что обеспечивает безопасность внутренних органов без риска их травмирования.

После выполнения доступа дня видеокамеры и двух манипуляторов происходит проведение непосредственно оперативного вмешательства.

При помощи манипуляторов захватывается сам яичник, выполняется его иссечение как при помощи ножниц, так и при помощи коагуляторов. Иссекается участок такого придатка матки клиновидно, основание данного треугольника должно быть направлено к капсуле самого яичника.

Затем происходит контроль гемостаза, то есть, контроль отсутствия кровотечения из травмированных при оперативном вмешательстве сосудов.

При выполнении полного объема хирургического вмешательства происходит удаление двух инструментов, которые находятся в проколах в подвздошных областях, а затем в конце удаляется газ из брюшной полости, а также сама видеокамера. Однако, на этом этапе оперативное вмешательство не считается оконченным. Затем врач должен наложить швы на маленькие разрезы на кожном покрове передней брюшной стенки. После этого происходит их обработка раствором антисептика и на этом этапе оперативное вмешательство считается оконченным.

Если сравнивать две техники оперативного вмешательства, которые выполняются в виде доступа к органам брюшной полости и малого таза, то, несомненно, лапароскопия имеет множество преимуществ перед проведением лапаротомического разреза передней брюшной стенки.

• Малоинвазивность. Разрез при лапаротомии имеет довольно внушительные размеры. При чем, так же именно рассекаются и подлежащие ткани, что дает риски развития кровотечения из травмированных сосудов, а после операции формирования гематом на различных уровнях передней брюшной стенки.
• Меньшие риски для присоединения инфекционных осложнений. При проведении открытого чревосечения, коим по своей сути и является операция лапаротомии, большая рана является входными воротами для попадания в нее инфекционных агентов. А при проведении лапароскопии используются настолько маленькие три разреза, и то вплотную верез них вводиться эндоскопический инструментарий. И риски развития инфекционных процессов, связанных с экзогенным инфицированием, минимальны.
• Спайки. При проведении лапаротомии довольно большое значение для последующего состояния органов брюшной полости и спаек между ними играет аккуратность проведения вмешательства. Чем меньше будет касаться руки хирурга, тупфера к органам, тем меньше спаек будет образовываться между ними. Также на формирование спаечного процесса влияет и наличие большой кровопотери. Так как спайки выраженного характера формируются там, где есть массивная кровопотеря и кровь остается между петлями кишечника, например, либо между трубами, яичниками.
• Кровопотеря. Именно касательно данного момента как раз и у лапароскопической методики есть преимущество. При проведении эндоскопической операции кровопотеря в разы меньше, нежели при лапаротомии. Этот факт обусловлен тем, что при проведении лапароскопии есть такие инструменты. Как электронож, коагуляторы, которые не толко иссекают ткань, но и тут же, так сказать, запаивают, коагулируют кровоточащие сосуды, которые сразу же прекращают кровоточить. Именно этим и можно добиться уменьшения величины кровопотери. А это значительно улучшает послеоперационные исходы, сокращает время на реабилитацию, а также, как было уже указано выше, сокращают риск развития послеоперационной спаечной болезни. Которая, в свою очередь, достаточно сильно снижает шансы на беременность в последующем. То есть, весьма просто сделать вывод о том, что если предполагается оперативное вмешательство с целью клиновидной резекции по поводу бесплодия и стимуляции овуляции, то операцией выбора, конечно же, является лапароскопическое проведение такого объема оперативного вмешательства.
• Болевой синдром. Так как травматизация при проведении лапаротомии весьма высока, то при лапароскопии происходит травмирование значительно меньшего объема ткани. За счет этого те разрез, которые делаются для введения эндоскопического инструментария, не дают практически никакого болевого синдрома. А работа на органах и тканях при помощи эндоскопического инструментария аккуратная, неспешная и прицельная.

При лапароскопическом оперативном вмешательстве срок пребывания на больничной койке пациентки значительно сокращается, что является несомненным плюсом и экономией для больницы, а для представительницы прекрасного пола дает минимальный период реабилитации и комфортный и безболезненный послеоперационный период.

Улучшение лечебного эффекта в качестве планирования беременности. Так как щадящие оперативные вмешательства с минимальной травматизацией ткани яичника, с минимальной кровопотерей и минимальным риском развития спаечного процесса в разы повышает успех последующего зачатия.

Гистероскопия представляет собой введение такого же эндоскопического, оптического инструментария, при помощи которого можно выполнить визуальную оценку маточной полости, удалить при необходимости полип либо взять на гистологическое исследование ткань эндометрия. После этого через гистероскоп можно ввести в полость матки контрастное вещество, а при помощи лапароскопической камеры, находящейся в брюшной полости, можно с точной визуальной оценкой говорить о проходимости труб. То есть, если на экране монитора, показывающего изображение с камеры в брюшной полости, мы видим истечение контраста с двух труб, то можно говорить об их проходимости и отсутствии трубного фактора бесплодия. Может быть непроходима по отдельности как правая, так и левая маточные трубы. А может быть и ситуация, в которой трубы могут быть и вовсе непроходимы. В такой ситуации женщине может быть проведена пластическая операция на них, либо же предложено применение вспомогательных репродуктивных технологий в виде программы экстракорпорального оплодотворения

Минусы лапароскопии:

Конечно же, и у лапароскопии есть минусы, однако, главным и основным из них является доступность данной методики. К сожалению, не все государственные учреждения в настоящее время полностью укомплектованы таким оборудованием для проведения эндоскопической хирургии. Не везде есть специалисты, владеющие такими навыками, как работа с эндоскопической техникой, а также оперативные вмешательства с помощью нее. Ведь хирург, практикующий полостные оперативные вмешательства, без определенной подготовки в виде работы с манипуляторами эндоскопической хирургии сразу же не сможет стать у стола и прооперировать пациента. Для этого необходимо время и тренинги.

К еще одному существенному минусу лапароскопической резекции яичника, который вытекает из предыдущего пункта, является дороговизна выполнения оперативного вмешательства в частных медицинских центрах, так как не в каждой государственной больнице есть лапароскопическая стойка.

Можно ли назвать это минусом, однако, методика оперативного выполнения лапароскопической операции требует особой сноровки хирурга. При начале операции выполняется доступ к брюшной полости при помощи троакара вслепую, при небрежном выполнении этого этапа есть возможность травмирования кишечника. При выполнении последующих манипуляций используются манипуляторы, которыми нужно работать в ограниченном пространстве. Однако, это лишь нюансы, моменты работ, квалифицированности в котором можно достичь точно также, как и при выполнении лапаротомных, привычных оперативных вмешательств.

К сожалению, существуют и моменты, при которых лапароскопическую операцию при наличии определенных осложнений необходимо перевести в категорию лапаротомии. Это может быть, например, при появлении такого состояния, как кровотечение из сосуда, которое при лапароскопии не получается купировать. При таком положении вещей врач акушер-гинеколог может принять такое ответственное решение после лапароскопического доступа перевести операцию в лапаротомию. При такой технике хирург мануально может быстро справиться с кровотечением, тем самым, спасти жизнь и здоровье пациентки.